Yhteiseen päätöksentekoon osallistuminen on tärkeä osa mielenterveyskuntoutusta. Valta vaikuttaa omaa elämää koskeviin asioihin liittyy itsemääräämisoikeuteen, voimaantumiseen ja kohonneeseen itsetuntoon. Mutta mitä yhteinen päätöksenteko tarkoittaa? Kuinka ihanne toteutuu käytännössä?
It takes two to tango
Klassisessa artikkelissaan Charles työtovereineen (1997) esittelee päätöksenteon malleja terveydenhuollossa. Perinteisessä auktoriteettikeskeisessä päätöksenteon mallissa terveydenhuollon ammattihenkilö, useimmiten lääkäri, dominoi vastaanottotilannetta ja käyttää osaamistaan diagnosoidakseen potilaan vaivan ja suositellakseen siihen sopivia hoitomuotoja. Pisimmälle vietynä tämä tarkoittaa sitä, että ammattilainen informoi potilasta siitä, mikä hoitomuoto potilaalle valitaan ja koska hoito aloitetaan. Hieman lievemmässä versiossa ammattilainen saattaa antaa potilaalle valikoitua tietoa hoitomuodon valintaa koskevan päätöksenteon tueksi, ja rohkaista potilasta valitsemaan vaihtoehdon, jota ammattilainen itse pitää parhaana. Auktoriteettikeskeisessä mallissa ajatellaan, että ammattilainen ikään kuin varmistaa potilaan parhaan edun toteutumisen. Ammattilainen päättää lääketieteelliseen tietämykseensä nojaten mikä potilaalle on parhaaksi, osallistamatta potilasta mukaan päätöksentekoon. Potilaan osuudeksi jääkin lähinnä ilmaista suostumuksensa ammattilaisen päätökseen.
Kuluttajakeskeinen päätöksenteon malli syntyi kritiikistä tällaista ammattilaisten ylivaltaa vastaan. Lähtökohtaisena ajatuksena tässä mallissa on, että ammattilainen antaa potilaalle kaiken potilaan tarvitseman tiedon, jotta hän voi itse tehdä omalta kannaltaan toimivimman ratkaisun. Ammattilaisen rooli rajautuu sellaisen lääketieteellisen tiedon tarjoamiseen, mihin potilaalla ei olisi pääsyä ilman ammattilaisen erityistä ammatillista osaamista. Tiukimmillaan ammattilaisen ei pitäisi antaa minkäänlaisia hoitosuosituksia, koska ne saattaisivat paljastaa ammattilaisen omat näkemykset, jotka taasen voisivat vähentää potilaan mahdollisuuksia tehdä omien toiveidensa mukainen päätös.
Harva potilas haluaa ottaa hoitopäätösten tekemisen kokonaan omalle vastuulleen, mutta harva haluaa myöskään jäädä kokonaan päätöksenteon ulkopuolelle. Jaetulla päätöksenteolla viitataan yhteiseen prosessiin, jossa terveydenhuollon ammattilainen ja potilas osallistuvat hoitovaihtoehdoista päättämiseen mahdollisimman tasavertaisesti. Yhteiselle päätöksenteolle on luonteenomaista, että potilaan toiveita osallistua päätöksentekoon kuullaan, potilaalle annetaan mahdollisuus vaikuttaa päätöksentekoprosessin kulkuun ja potilaan valintoja arvostetaan ja kunnioitetaan prosessin kulussa. Tällaisen yhteisen päätöksenteon mallin mukaisen toiminnan on katsottu lisäävän potilaan sitoutumista hoitoon ja näin parantavan sen tuloksia.
Melisa Stevanovic ja Elina Weiste esittelevät Vois-tutkimushanketta Klubitalojen Eurooppa konferenssissa Aalborgissa Tanskassa marraskuussa 2018. Kuva: Peppi
Yhteinen päätöksenteko vuorovaikutuksena
Yhteisten päätösten tekeminen voi tuntua helpolta. Jokainen on monet kerrat tehnyt päätöksiä yhdessä jonkun toisen kanssa, esimerkiksi puolisonsa, muun perheenjäsenensä tai ystävänsä kanssa kaupassa (Ostetaanko punaista vai sinistä maitoa?), lenkkipolulla (Käännytäänkö oikealle vai vasemmalle?) tai kotona television ääressä (Voitaisiinko vaihtaa kanavaa?). Vuorovaikutusilmiönä aidosti yhteinen päätöksenteko on kuitenkin lähes aina rakenteeltaan jossain määrin monimutkaista.
Yhteisen päätöksenteon alussa yksi vuorovaikutuksen osallistuja tyypillisesti tekee tulevaa toimintaa koskevan ehdotuksen. Kuitenkin jotta tätä ehdotusvuoroa mahdollisesti seuraava päätös voisi olla aidosti yhteinen, on ehdotus muotoiltava ainakin jossakin määrin siten, että siinä esitetään ainoastaan alustava idea. Oleellista on, että ehdotetun toiminnan toteuttaminen todella riippuu ehdotuksen vastaanottajan suhtautumisesta ideaan. Lisäksi, jotta vuorovaikutuksessa voitaisiin rakentaa sellainen päätös, johon kaikki osallistujat osallistuvat samassa määrin, on oleellista, että vuorovaikutuksen osallistujilla on myös oikeus päättää asiasta tässä ja nyt. Joskus käy niin, että yhteiseen keskusteluun tuodusta ideasta on tosiasiassa jo päätetty aiemmin. Samoin saattaa käydä niin, että ehdotuksen pohjalta käydyssä keskustelussa päätös jätetään avoimeksi, mutta että pieni joukko tekee päätöksen vasta myöhemmin, vuorovaikutustilanteen jälkeen. Kummassakaan tapauksessa ei voi puhua aidosti yhteisistä päätöksistä.
Vaikka ehdotusten muotoilu on yhteisen päätöksenteon lähtökohta, kuitenkin vasta ehdotuksen vastaanottajien toiminta on varsinaisesti kuljettamassa vuorovaikutusta kohti yhteistä päätöstä. Aidosti yhteisessä päätöksenteossa ehdotuksen vastaanottajien toimintaa sisältyy kuitenkin lukuisia eri ulottuvuuksia. Aiempi vuorovaikutustutkimus on osoittanut, kuinka aidosti yhteisen päätöksen syntyminen edellyttää, että ehdotuksen vastaanottajat tuovat ilmi tiedollista pääsyään ehdotuksen sisältöön eli esittävät ymmärtävänsä, mistä ehdotuksessa on kyse. Lisäksi heidän tulee nostaa esille samanmielisyyttään ehdottajan kanssa siitä, että ehdotettu idea on toteuttamiskelpoinen, ainakin periaatteessa. Varsinaisen päätöksen syntymisen kannalta erityisen keskeistä on kuitenkin se, että ehdotuksen vastaanottajat osoittavat sitoutumistaan ehdotettuun toimintaan. Usein käy niin, että tiedollisen pääsyn ja/tai “periaatteellisen” samanmielisyyden ilmaisemisen jälkeen ehdotuksen vastaanottajat jättävät ehdotuksen käsittelyn kesken ja siirtyvät keskustelussa seuraavaan asiaan. Päätöstä ei tällöin synny. Vaikka tällainen vastaanottajan toiminta voi tuntua ehdottajan näkökulmasta kurjalta, ehdotuksen suoranainen torjuminen saattaisi kuitenkin tuntua ehdottajasta vielä ikävämmältä. Ehdotusten hienovarainen ohittaminen saa vuorovaikutuksen ainakin kuulostamaan sujuvammalta ja perussävyltään ystävällisemmältä, kuin ehdotusten toteuttamiskelvottomien piirteinen suurieleinen ruotiminen.
Aidosti yhteinen päätöksentekovuorovaikutus on siis pääsääntöisesti rakentunut siten, että ehdotuksen vastaanottaja kantaa päävastuun päätöksenteon eteenpäin viemisessä. Jos ehdottaja itse liian aktiivisesti puskee vuorovaikutusta eteenpäin, hän on vaarassa niin sanotusti “jyrätä” vuorovaikutuskumppaninsa, jolloin päätöksenteon yhteisyys vaarantuu. Jos ehdottaja itse on ideansa ajamisessa liian aktiivinen, tällöin ehdotuksen vastaanottajalta evätään mahdollisuus olla ottamatta ehdotukseen kantaa – eli hylätä ehdotus tavalla, joka ei vaadi häneltä suorasanaista ehdotuksen torjumista, mikä yleisesti ottaen voi olla monille ihmisille vaikeaa. Yhteinen päätöksenteko vaatii näin ollen vuorovaikutuksen jäseniltä kehittynyttä taitoa lukea vuorovaikutuskumppaniensa mielentiloja sekä säädellä oman toimintansa aktiivisuutta suhteessa muiden toimintaan.
Aidosti yhteinen päätöksenteko on oleellisesti sitä, että vuorovaikutuksen osapuolet vuoro vuorolta rakentavat ja ylläpitävät ymmärrystä osapuolten välisen valtasuhteen tasa-arvoisuudesta. Samalla yhteisen päätöksenteon monimutkaisuutta lisää kuitenkin myös se yksinkertainen tosiasia, ettei kaikesta voi, tai edes kuulu, päättää yhdessä (Mitkä sukat laittaisin tänään jalkaani?). Jotta osallistujat päätyvät aidosti yhteiseen päätökseen, heidän on pidettävä koko ajan vuorovaikutuksen “metatasolla” huolta myös siitä, että myös päätökset siitä, mistä asioista ylipäätään keskustellaan yhteisesti, tehdään osallistujien yhteistyönä.
Yhteinen päätöksenteko on aina jonkin verran monimutkaista. Kuva: Pexels
Tutkimusta päätöksentekovuorovaikutuksesta mielenterveyskuntoutuksessa
Yhteisten päätösten rakentaminen on haaste kenelle tahansa, ja tavallista onkin, että aidosti yhteisten päätösten syntymisen sijaan yksi tai muutama osallistuja dominoi vuorovaikutusta ja vaikuttaa päätösten sisältöön muita osallistujia enemmän. Mielenterveyskuntoutuksen kontekstissa aidosti yhteisten päätökset olisivat kuitenkin aivan erityisellä tavalla toivottuja. Kuntoutujien mahdollisuus oikeasti vaikuttaa omaa elämäänsä koskeviin päätöksiin näyttelee tärkeää osaa heidän voimaantumisessaan ja toipumisessaan (Kirby & Keon 2006). Toisaalta kuitenkin tutkimukset ovat osoittaneet, että juuri mielenterveysongelmiin liittyy usein päätöksenteon vaikeuksia, mikä voi estää yhteisen päätöksenteon toteutumista (Beitinger ym. 2014; Stovell ym. 2016). Kuitenkaan tutkimustietoa siitä, kuinka mielenterveyskuntoutujien ja heidän keskustelukumppaniensa välinen vuorovaikutus todella tällaisissa päätöksentekotilanteissa todella etenee ei juurikaan ole.
Hiljattain käynnistyneessä VOIS-tutkimushankkeessamme tarkastelemme päätöksentekoa suomalaisilla Klubitalolla mielenterveyskuntoutujien ja heidän ohjaajiensa tapaamisissa. Aineiston analyysissa käytämme keskustelunanalyysia, jossa videotallennettuja luonnollisia vuorovaikutustilanteita tarkastellaan yksityiskohtaisesti siten, kuin osallistujat suuntautuvat toistensa toimintaan keskustelun vuoro vuorolta etenevissä sekvensseissä. Omassa tutkimuksessamme kohdistamme päähuomiomme niihin keinoihin, joiden avulla ohjaajat pyrkivät ottamaan mielenterveyskuntoutujat osallisiksi päätöksiin. Toisaalta tutkimuksemme voi nostaa esiin myös sellaisia ohjaajien keskustelukäytänteitä, jotka sulkevat kuntoutujien mahdollisuuksia osallistua tekeillä oleviin päätöksiin. Uskomme, että syvällinen ymmärrys päätöksentekovuorovaikutuksen rakenteista ja käytänteistä voi auttaa sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijöitä arvioimaan ja kehittämään omia ammatillisia käytänteitään ja tätä kautta edesauttamaan laajamittaista osallistumista tukevien kuntoutusympäristöjen syntyä.
Stay tuned! www.vois.fi
Kirjoittajat: Melisa Stevanovic & Elina Weiste
Lähteet:
Beitinger R., Kissling W. & Hamann J. (2014). Trends and perspectives of shared decision-making in schizophrenia and related disorders. Current opinion in psychiatry 27(3), 222-229.
Charles, C., Gafnv, A. & Whelan, T. (1997). Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango). Social Science and Medicine 44(5), 681-692.
Kirby M. & Keon W. (2006). Out of the Shadows at Last. Transforming Mental Health, Mental Illness and Addiction Services in Canada. Final Report of the Standing Committee on Social Affairs, Science and Technology. Senate of Canada, Ottawa.
Stovell, D., Morrison, A.P., Panayiotou, M., Hutton, P. (2016). Shared treatment decision-making and empowerment-related outcomes in psychosis: Systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, bjp-bp.
Haluaisitko sinä kirjoittaa blogia? Ota yhteyttä Suomen Klubitalot ry:n Peppiin tai Päiviin, jos haluaisit saada äänesi kuuluville Suomen Klubitalot ry:n blogissa!